일반대학원

건강상태 질문서

성명

성별

[  ]남      [  ]여

국적

생년월일

학과

학번

입국방법

[  ]항공

[  ]기타 

대한민국 입국 연월일

한국 내 주소(※ 세부주소까지 상세히 기재하여 주시기 바랍니다)

휴대전화

최근 21일 동안 방문한 국가 및 지역명을 적어 주십시오.

1) 

2) 

3)

4)

최근 21일 동안에 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오. 

[  ]발열

[  ]오한

[  ]두통

[  ]인후통

[  ]콧물

[  ]기침

[  ]호흡곤란

[  ]구토

[  ]복통 또는 설사

[  ]발진

[  ]황달

[  ]의식저하

[  ]점막 지속 출혈

* 눈, 코, 입 등

[  ]그 밖의 증상(                 )

위의 증상 중 해당하는 증상이 있는 경우에는 아래 항목 중 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오.

[  ] 증상 관련 약 복용

[  ] 현지 병원 방문

[  ] 동물 접촉

해당 증상이 없는 경우에는 "증상 없음"란에  "√" 표시를 해 주십시오. 

[  ] 증상 없음

작성인은 위 건강상태 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인하며, 대학원의 운영방침에 따라 본인의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

작성일자         년          월         일

작성인                      (서명 또는 인)

대학원장 귀하